Terapia farmacologică
De ce și ce ar trebui să știți despre medicamente
Cunoştinţele de bază despre intervențiile farmacologice sunt importante pentru dumneavoastră ca profesionist implicat în gestionarea demenței, chiar dacă nu sunteți medic. Trebuie să înțelegeți cum funcționează medicamentele, care sunt avantajele și riscurile lor, și modul în care medicii le pot folosi pentru a îmbunătăți calitatea vieții persoanelor cu demență. Cu toate acestea, este la fel de important să apreciem că produsele farmaceutice sunt doar o bază a managementului demenței, că efectele acestora sunt limitate și că tratamentele farmacologice trebuie completate de intervenții non-farmacologice.
Tipuri de agenți farmaceutici utilizați în demență
Unii agenți farmacologici sunt aprobați în mod special pentru îmbunătățirea sau stabilizarea simptomelor și funcțiilor cognitive în demență. Aceste medicamente se numesc „medicamente antidemențiale”. Includ inhibitori de acetilcolinesterază și memantină.
Alte clase de medicamente pot fi utilizate pentru a trata simptomele comportamentale în demență, cum ar fi apatia sau agitația, dar sunt aplicate și în tulburări psihice (depresie, tulburări de anxietate, schizofrenie). Aceste produse farmaceutice cuprind antidepresive și antipsihotice (vezi figura următoare).
Agenți farmacologici utilizați în tratamentul demenței
| Categoria | Tip chimic (exemple) | Simptomele vizate |
| Medicamente antidemențiale | Inhibitori de colinesterază | Memorie, atenție, activități ale vieții cotidiene |
| Antidepresive Antipsihotice | Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), Antipsihotice atipice | Probleme de comportament |
Medicamente antidementive
Inhibitorii acetilcolinesterazei și memantina sunt folosiți pentru a trata simptomele cheie ale demenței, cum ar fi deteriorarea memoriei și a atenției sau declinul activităților din viața de zi cu zi. Aceste medicamente au în comun faptul că corectează parțial modificările compușilor chimici care sunt folosiți în creier pentru comunicarea între celulele nervoase (vezi secțiunea despre neurotransmițători de mai jos).
Inhibitorii acetilcolinesterazei restabilesc deficitul de acetilcolină, care este prezent în special în bolile Alzheimer și boala cu corpi Lewy. Memantina atenuează efectele toxice ale glutamatului care este eliberat în cantități excesive din celulele nervoase afectate.
Studiile clinice mari au dovedit că inhibitorii de acetilcolină și memantina oferă beneficii asupra funcțiilor cognitive, a activităților cotidiene și reduc gravitatea general a demenței. Cu toate acestea, efectele sunt limitate. Persoanele cu demență care primesc tratament cu aceste medicamente prezintă o deteriorare mai lentă decât cele care nu urmează un tratament. Mărimea acestei diferențe este comparabilă cu declinul capacității cognitive pe parcursul unui an.
Neurotransmiţători
Există două substanțe importante de semnalizare (neurotransmițători) care contribuie la buna funcționare a creierului, în special a memoriei și a atenției. Unul dintre acești neurotransmițători este acetilcolina. Este produs de un grup mic de celule nervoase situate cerebral profund. Acetilcolina este transportată în zone de la suprafața creierului (cortex) unde stimulează funcționarea celulor nervoase. În boala Alzheimer, celulele nervoase generatoare de acetilcolină sunt printre primele care dispar. Aceasta provoacă o lipsă semnificativă de acetilcolină. Prin urmare, înlocuirea acetilcolinei este o strategie terapeutică rezonabilă pentru îmbunătățirea memoriei și atenției și, eventual, prelungirea independenței persoanelor cu demență.
Celălalt neurotransmițător important este glutamatul. Spre deosebire de acetilcolina, acesta este sintetizat de celulele nervoase din cortex și este vital pentru comunicarea dintre neuroni. În boala Alzheimer, celulele producătoare de glutamat se pierd treptat. Când degenerează, cantități excesive de glutamat sunt eliberate pe celulele nervoase vecine. Fluxul excesiv de glutamat nu numai că interferează cu transmiterea normală a semnalului, dar, de asemenea, supra-stimulează celulele încă funcționale și în cele din urmă le omoară. Prin urmare, blocarea parțială a receptorului (receptorilor) pentru glutamat este benefică în cazuri avansate.
Care sunt efectele și efectele secundare ale medicamentelor împotriva demenței?
Inhibitorii de colinesterază nu îmbunătățesc în mare măsură capacitățile cognitive sau activitățile de zi cu zi, ci mai degrabă încetinesc progresia acestor simptome timp de aproximativ un an. Cele mai frecvente efecte secundare sunt greața, vărsăturile, diareea, insomnia și încetinirea ritmului cardiac. Memantina are efecte similare, dar ceva mai slabe. Efectele secundare ale Memantinei, cum ar fi amețeli și dureri de cap, sunt rare. Deoarece cele două tipuri de medicamente acționează prin mecanisme diferite, ele pot fi combinate pentru a crește eficacitatea.
Cum este măsurată eficacitatea medicamentelor antidemenţiale?
Pentru a determina eficacitatea inhibitorilor de acetilcolinesterază sau memantină, funcțiile și activitățile cognitive ale vieții zilnice trebuie monitorizate în timpul tratamentului folosind teste cognitive (de exemplu, Mini Mental State Examination - MMSE) și interviuri cu îngrijitorii. Prescripția medicamentelor antidemenţiale și rambursarea acestora prin asigurări de sănătate depind, de obicei, de rezultatele acestor teste și interviuri. Fiecare îmbunătățire a stării pacientului trebuie demonstrată.
Antidepresive şi antipsihotice
În timpul bolii, peste 80% dintre persoanele cu demență dezvoltă tulburări de comportament care pot necesita tratament. Dacă este posibil, mai întâi trebuie utilizate intervenții non-farmacologice. Cu toate acestea, dacă tulburările de comportament sunt severe sau devin periculoase pentru persoană sau pentru ceilalți și trebuie luate măsuri imediate, tratamentul medicamentos nu poate fi evitat. Pentru tratamentul depresiei sau apatiei se pot încerca antidepresive. Alte tipuri de schimbări de comportament (de exemplu, agitație) sau simptome psihotice (de exemplu, halucinații) pot necesita tratament cu antipsihotice. Problema cu aceste produse farmaceutice sunt reacțiile adverse severe, care includ accidentele cerebrovasculare (accident vascular cerebral) și mortalitatea crescută (riscul de deces). Persoanele cu demență în boala cu corpi Lewy sunt deosebit de vulnerabile la efectele secundare ale antipsihoticelor.
Referințe și lectură ulterioară
- Cummings J, Gee G, Ritter A et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2020. Alzheimer’s Dement 6: e12050, 2020
- Hampel H, Mesulam MM, Cuello AC,et al. The cholinergic system in the pathophysiology and treatment of Alzheimer's disease. Brain 141: 1917–1933, 2018
- Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi S, Scheltens P. EFNS Scientist Panel on Dementia: EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol 17,1236-48, 2010
- Knopman DS, Jones dT, Greicius MD. Failure to demonstrate efficacy of aducanumab: An analysis of the EMERGE and ENGAGE trials as reported by Biogen, December 2019. Alzheimers Dement 17: 696-701, 2021
- Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, Booker L, Oremus M. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 148: 379–397, 2008
- Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine Study Group: Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 348: 1333–1341, 2003
- van de Glind EMM, van Enst WA, van Munster BC et al. Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic reviews. Dement Geriatr Cogn Disord 36: 211–228, 2013
- Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 57: 489-495, 2001
- Yiannopoulou KG, Papageorgiou, SG. Current and Future Treatments in Alzheimer Disease: An Update. J Cent Nerv Syst Dis 12, 1179573520907397, 2020