Farmakologická liečba
Čo by ste mali vedieť o liekoch a prečo?
Základné znalosti o farmakologických zásahoch sú pre vás ako profesionála zapojeného do liečby demencie dôležité, aj keď nie ste lekárom. Mali by ste vedieť, ako lieky fungujú, aké sú ich potenciály a riziká a ako ich môžu lekári použiť na zlepšenie kvality života ľudí s demenciou. Rovnako dôležité je však uvedomiť si, že liečivá sú iba základom liečby demencie, že ich účinky sú obmedzené a že farmakologické intervencie musia byť doplnené nefarmakologickými aktivitami.
Druhy farmakologických látok používaných pri demencii
Niektoré farmakologické látky sú špecificky schválené na zlepšenie alebo stabilizáciu kognitívnych symptómov a aktivít každodenného života v demencii. Táto skupina liekov sa nazýva aj kognitíva a zahŕňa inhibítory acetylcholínesterázy a memantín.
Iné triedy liekov sa môžu použiť na liečenie behaviorálnych symptómov demencie, ako je apatia alebo agitácia, ale používajú sa aj pri psychiatrických poruchách (depresia, úzkostné poruchy, schizofrénia). Tieto liečivá obsahujú antidepresíva a antipsychotiká (pozrite nasledujúcu tabuľku).
Lieky na demenciu (kognitíva)
Inhibítory acetylcholínesterázy a memantín sa používajú na liečbu kľúčových príznakov demencie, ako sú zhoršenie pamäti a pozornosti alebo zníženie schopnosti zvládať aktivity každodenného života. Tieto lieky majú spoločné to, že čiastočne korigujú zmeny chemických zlúčenín, ktoré sa používajú v mozgu na komunikáciu medzi nervovými bunkami (pozrite časť o neurotransmiteroch nižšie).
Inhibítory acetylcholínesterázy obnovujú deficit acetylcholínu, ktorý je prítomný najmä pri demenciách Alzheimerovho typu a Lewy body. Memantín zmierňuje toxické účinky glutamátu, ktorý sa uvoľňuje v nadmernom množstve z degenerujúcich nervových buniek.
Veľké klinické štúdie preukázali, že inhibítory acetylcholínu a memantín zmierňujú stratu kognitívnych schopností, zhoršenie zvládania činnosti každodenného života a celkovej závažnosti demencie. Účinky sú však obmedzené. Ľudia s demenciou, ktorí sú liečení týmito liekmi, vykazujú menšie zhoršenie ako tí, ktorí ju nemajú. Rozsah tohto rozdielu je porovnateľný s poklesom kognitívnych schopností počas jedného roka.
Neurotransmitery
Existujú dve dôležité signalizačné látky (neurotransmitery), ktoré prispievajú k správnemu fungovaniu mozgu, najmä pamäti a pozornosti. Jedným z týchto neurotransmiterov je acetylcholín. Je produkovaný malou skupinou nervových buniek umiestnených hlboko v mozgu. Acetylcholín je transportovaný do mnohých povrchových častí mozgu (mozgovej kôry), kde stimuluje fungovanie iných nervových buniek. Pri Alzheimerovej chorobe sú nervové bunky generujúce acetylcholín medzi prvými, ktoré sa strácajú. To spôsobuje výrazný nedostatok acetylcholínu. Preto je nahradenie acetylcholínu rozumnou terapeutickou stratégiou na zlepšenie pamäti a pozornosti a prípadne na predĺženie nezávislosti ľudí s demenciou.
Ďalším dôležitým neurotransmiterom je glutamát. Na rozdiel od acetylcholínu je syntetizovaný nervovými bunkami v najvzdialenejších častiach mozgu a je nevyhnutný pre komunikáciu medzi týmito bunkami. Pri Alzheimerovej chorobe sa bunky produkujúce glutamát postupne strácajú. Keď degenerujú, nadbytočné množstvo glutamátu sa uvoľní na susedné nervové bunky. Nadmerný prítok glutamátu interferuje nielen s normálnym prenosom signálu, ale aj nadmerne stimuluje stále funkčné bunky a nakoniec ich zabíja. V pokročilých prípadoch je preto prospešné čiastočne blokovať prijímacie miesto (receptory) glutamátu.
Ako lieky na demenciu (kognitíva) fungujú?
Acetylcholín sa nedá nahradiť v mozgu konzumáciou tabletky alebo podaním injekcie. Metóda zvýšenia množstva acetylcholínu v mozgu spočíva v inhibícii enzýmu, ktorý ho inaktivuje jeho rozpadom pri kontaktoch medzi nervovými bunkami (synapsie) (pozrite nasledujúci obrázok). Tento enzým sa nazýva acetylcholinesteráza. V súčasnosti sú k dispozícii tri zlúčeniny, ktoré dočasne blokujú tento enzým: donepezil, galantamín a rivastigmín. Tieto lieky sa nazývajú inhibítory acetylcholinesterázy (skrátene inhibítory cholínesterázy). Môžu byť použité v skorých a stredných štádiách Alzheimerovej choroby. Ich najčastejšie vedľajšie účinky závisia od dávky a zahŕňajú nevoľnosť, zvracanie, hnačku a nespavosť.
Aké účinky majú lieky na demenciu (kognitíva)?
Hlavným účinkom inhibítorov acetylcholinesterázy na kognitívne schopnosti nie je zlepšenie funkčnosti, ale menší pokles v porovnaní s neúčinnou zlúčeninou (placebom) (pozri nasledujúci obrázok). Napríklad pri skríningovom teste Mini Mental State Examination (MMSE), v ktorom je možné dosiahnuť maximálne 30 bodov, dochádza u nezaliečených ľudí s demenciou ročne k poklesu o 2 - 3 body. Liečbou inhibítorom cholínesterázy je pokles takejto závažnosti kompenzovaný a preto kognitívne schopnosti zostávajú počas jedného roka približne stabilné, nemenia sa. Účinok memantínu na kognitívne funkcie je trochu slabší. Tieto lieky pôsobia odlišnými mechanizmami, preto sa na zvýšenie účinnosti môže použiť kombinácia inhibítorov acetylcholínesterázy a memantínu.
Ako sa meria účinnosť kognitív?
Na stanovenie účinnosti inhibítorov acetylcholinesterázy alebo memantínu by sa počas liečby mala sledovať úroveň kognitívnych funkcií a schopnosti zvládať aktivity každodenného života pomocou skríningových testov kognitívnych funkcií (napr. Mini Mental State Examination - MMSE) a rozhovoru s rodinnými príslušníkmi. Predpis kognitív a preplácanie liekov zdravotnou poisťovňou zvyčajne závisí od výsledkov v týchto testoch a od informácií z rozhovoru. Musí sa preukázať buď zlepšenie alebo stabilizácia stavu.
Antidepresíva a antipsychotiká
V priebehu choroby sa u viac ako 80% ľudí s demenciou rozvinú zmeny správania, ktoré si môžu vyžadovať liečbu. Ak je to možné, ako prvé by mali byť indikované psychosociálne (nefarmakologické) prístupy. Ak sú však prítomné poruchy správania ťažkého stupňa alebo ak sa stanú nebezpečnými pre osobu alebo okolie a je potrebné prijať okamžité opatrenia, nedá sa vyhnúť farmakologickej liečbe. Na liečbu depresie alebo apatie môžu byť predpísané antidepresíva. Iné typy zmien v správaní (napr. agitovanosť) alebo psychotické symptómy (napríklad halucinácie) môžu vyžadovať liečbu antipsychotikami. Problémom týchto liekov sú ich vážne vedľajšie účinky, ktoré zahŕňajú cievne mozgové príhody a zvýšenú úmrtnosť (riziko úmrtia). Ľudia s demenciou s Lewyho telieskami sú obzvlášť citliví na vedľajšie účinky antipsychotík.
Referencie a ďalšie čítanie
- Cummings J, Gee G, Ritter A et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2020. Alzheimer’s Dement 6: e12050, 2020
- Hampel H, Mesulam MM, Cuello AC,et al. The cholinergic system in the pathophysiology and treatment of Alzheimer's disease. Brain 141: 1917–1933, 2018
- Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi S, Scheltens P. EFNS Scientist Panel on Dementia: EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol 17,1236-48, 2010
- Knopman DS, Jones dT, Greicius MD. Failure to demonstrate efficacy of aducanumab: An analysis of the EMERGE and ENGAGE trials as reported by Biogen, December 2019. Alzheimers Dement 17: 696-701, 2021
- Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, Booker L, Oremus M. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 148: 379–397, 2008
- Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine Study Group: Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 348: 1333–1341, 2003
- van de Glind EMM, van Enst WA, van Munster BC et al. Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic reviews. Dement Geriatr Cogn Disord 36: 211–228, 2013
- Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 57: 489-495, 2001
- Yiannopoulou KG, Papageorgiou, SG. Current and Future Treatments in Alzheimer Disease: An Update. J Cent Nerv Syst Dis 12, 1179573520907397, 2020