Фармакологична терапия
Какво трябва да се знае за медикаментите и защо
Общото познание за фармакологичните интервенции е важно за един професионалист, който е част от терапевтичния процес на деменцията, независимо дали е лекар или не. Трябва да се разбере как действат медикаментите, какви са потенциалните рискове и как един лекар може да ги използва, за да подобри качеството на живот на човек с деменция. Също толкова важно е да се има предвид, че фармацевтичните продукти са само една основа за третиране на деменцията и фармакологичното лечение трябва да бъде комбинирано с нефармакологични интервенции.
Типове фармацевтични агенти, използвани за деменция
Само два вида фармакологични продукти са специално одобрени за подобряване или стабилизиране на когнитивните симптоми и ежедневните дейности при деменция: инхибитори на холинестеразата и мемантин. Наричаме тези медикаменти „лекарства против деменция“ или „антидеменция“ лекарства. Други класове лекарства се използват за третиране на поведенческите симптоми като апатия или възбуда, заблуди или халюцинации. Тези фармацевтични продукти включват антидепресанти и антипсихотици и се използват и при други състояния освен при деменция.
Преглед на фармакологичните агенти, използвани за лечение на деменция
Категория | Тип медикамент (примери) | Цел |
„Антидеменция“ лекарсва | Холинестеразни инхибитори, Мемантин | Памет, внимание Ежедневни функции |
Антидепресанти
| Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) Атипични антипсихотици |
Поведенчески проблеми |
“Антидеменция" лекарства
Инхибиторите на холинестеразата и мемантинът се използват за терапия на ключови симптоми на деменцията като влошаването на паметта и вниманието или трудностите в справянето с ежедневните дейности. Те влияят върху химични съединения, които се използват в мозъка за комуникация между нервните клетки (т.нар. невротрансмитери). Инхибиторите на холинестеразата частично възстановяват дефицита на ацетилхолин, особено при болестта на Алцхаймер и деменцията с телца на Леви. Три инхибитора на холинестеразата са одобрени за лечение на лека и умерена (не тежка) деменция при болестта на Алцхаймер: донепезил, галантамин, ривастигмин. Тези лекарства са взаимозаменяеми в случай на странични ефекти или съмнителен отговор на терапията. Ривастигмин се предлага като пластир за кожа веднъж дневно, който предлага по-добра поносимост от капсулата.
Мемантинът намалява токсичните ефекти на глутамата, който се отделя в прекомерни количества от дегенериращите нервни клетки. Мемантинът е одобрен за умерена до тежка деменция при болестта на Алцхаймер. Нито едно лекарство против деменция не е одобрено за лечение на лекото когнитивно нарушение (ЛКН).
Как работят антидеменция лекарствата?
В мозъка има два невротрансмитера, които са особено важни за доброто когнитивно функциониране – ацетилхолин и глутамат. При болестта на Алцхаймер и деменцията с телца на Леви клетките, които произвеждат ацетилхолин дълбоко в мозъка, си отиват рано и това води до съществена липса на този химикал. Количествата на ацетилхолин в мозъка могат да бъдат увеличени, като се подтисне ензима, който го разгражда. Този ензим се нарича ацетилхолинестераза, а медикаментите съответно „ацетилхолинестразни инхибитори“ (т.е. инхибитори на ацетилхолинестразата).
От своя страна глутаматът се синтензира в невоните в кората на мозъка. При дегенерацията на тези клетки големи количества глутамат се изливат към съседните клетки, имайки свръхстимулиращ и токсичен ефект върху тях. Мемантинът е съединение, което ограничава тези ефекти на глутамата като блокира приемните места (рецепторите) на навроните, когато те са пренаситени.
Какви са ефектите и страничните ефекти от "антидеменция" лекарствата?
Основните ефекти на ацетилхолинестразните инхибитори върху когнитивните способности не е подобряването, т.е.по-доброто функциониране, а по-малкия спад в сравнение с нелекуваните пациенти (тези, които са приемали плацебо) (виж фигурата по-горе). Напр., в Mini Mental State Examination (MMSE) , който има максимум 30 точки, хора с деменция, които не се подлагат на лечение губят по две и три точки годишно. Този спад се компенсира чрез терапия с инхибитор на холинестеразата така, че тази обща оценка на когнитивните способности да остане същата приблизително за една година. Най-честите им странични ефекти са дозо-зависими и включват гадене, повръщане, диария, инсомния и забавяне на пулса. Мемантинът има подобен, но малко по-слаб ефект върху когнитивните способности. Тъй като двете лекарства работят чрез различни механизми, те могат да бъдат комбинарани, за да се увеличили ефикасността им.
Как се измерва ефикасността на лекарствата срещу деменция?
За да се определи ефикасността на инхибиторите на ацетилхолинестеразата или мемантина, когнитивните функции и ежедневните дейности трябва да бъдат проследявани в хода на терапията чрез периодично прилагане на когнитивни тестове (напр. Mini Mental State Examination – MMSE) и интервюта с близките. Предписването на лекарства за деменция и тяхната реимвирсация здравноосигурителната каса обикновено зависят от резултатите именно на тези тестове и интервюта. При ефикасна терапия следва да бъде демонстрирано подобрение или стабилизиране на състоянието.
Антидепресанти и антипсихотици
В хода на болестта повече от 80% от хората с деменция развиват поведенчески разстройства, които се нуждаят от третиране. По възможност е желателно първо да се прибегне до нефармакологични интервенци. Въпреки това, ако поведенческото разстройство е тежко или стане опасно за индивида или другите около него, трябва незабавно да се реагира и лекарствената терапия не може да бъде избегната. За терапия на депресия или апатия могат да се използват антидепресанти. Други типове поведенчески промени (напр. силна превъзбуда) или психотични симптоми (напр. халюцинации) може да изискват терапия с антипсихотици. Проблемът с тези фармацевтични продукти са техните странични ефекти, включващи мозъчно-съдови инциденти (инсулт) и повишена смъртност (риск от смърт). Хората с деменция на телцата на Леви са по-уязвими към страничните ефекти на антипсихотиците.
Литература
- Cummings J, Gee G, Ritter A et al. Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2020. Alzheimer’s Dement 6: e12050, 2020
- Hampel H, Mesulam MM, Cuello AC,et al. The cholinergic system in the pathophysiology and treatment of Alzheimer's disease. Brain 141: 1917–1933, 2018
- Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi S, Scheltens P. EFNS Scientist Panel on Dementia: EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol 17,1236-48, 2010
- Knopman DS, Jones dT, Greicius MD. Failure to demonstrate efficacy of aducanumab: An analysis of the EMERGE and ENGAGE trials as reported by Biogen, December 2019. Alzheimers Dement 17: 696-701, 2021
- Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M, Booker L, Oremus M. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 148: 379–397, 2008
- Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine Study Group: Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med 348: 1333–1341, 2003
- van de Glind EMM, van Enst WA, van Munster BC et al. Pharmacological treatment of dementia: a scoping review of systematic reviews. Dement Geriatr Cogn Disord 36: 211–228, 2013
- Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 57: 489-495, 2001
- Yiannopoulou KG, Papageorgiou, SG. Current and Future Treatments in Alzheimer Disease: An Update. J Cent Nerv Syst Dis 12, 1179573520907397, 2020