Príčiny demencie

Demencia nie je choroba, ale stav, ktorý môže byť spôsobený rôznymi ochoreniami. Najčastejšie je výsledkom ochorení mozgu, pri ktorých sú nervové bunky ničené z dôvodu nerodegeneratívneho procesu, alebo pri ktorých zlyháva prívod energie kvôli cerebrovaskulárnemu ochoreniu.

Neurodegeneratívne ochorenia

Najčastejšou príčinou demencie sú neurodegeneratívne ochorenia mozgu, kde sa nervové bunky postupne strácajú. Najčastejším ochorením tohto typu je Alzheimerova choroba, ktorá je nasledovaná frontotemporálnou degeneráciou a ochorením s Lewyho telieskami (ktorá zahŕňa aj Parkinsonovu chorobu) (pozrite nasledujúci graf). V rámci neurodegeneratívnych ochorení nastáva chyba v spracovávaní bielkovín nervových buniek, a to vedie k hromadeniu a ukladaniu modifikovaných proteínov vnútri aj zvonku nervových buniek, čo má následne negatívny vplyv na ich fungovanie a životaschopnosť.

 

Vývoj patológie Alzheimerovej choroby v mozgu: Na čiarovom diagrame je znázornené, že pri Alzheimerovej chorobe predchádza štádiu demencie predsymptomatické štádium a prodromálne štádium. Kognitívna výkonnosť sa začína znižovať až v prodromálnom štádiu.
Vývoj patológie Alzheimerovej choroby v mozgu

Pri Alzheimerovej chorobe je patológia charakterizovaná dvomi proteínovými abnormalitami a stratou nervových buniek, najmä v oblasti temporálneho a parietálneho laloka. Tvorba týchto patologických proteínov narúša komunikáciu medzi nervovými bunkami. Proteínové abnormality zahŕňajú:

(1) β-amyloidovú patológiu, v zmysle výskytu β-amyloidových ložísk na zobrazovacích metódach a nízkej koncentrácie β-amyloidu v mozgovomiešnom moku;

(2) poškodenie neurónov akumuláciou tau proteínu, z ktorého sa tvoria tzv. neurofibrilárne klbká a atrofia (tzn. zníženie funkcie, zmenšenie alebo úbytok  buniek) v oblasti hipokampu na zobrazovacích metódach, vysoké hodnoty celkového alebo fosforylovaného tau v mozgovomiešnom moku a znížený metabolizmus glukózy  v typických oblastiach.

Oba typy zmien nie sú typické len pre Alzheimerovu chorobu, vyskytujú sa aj pri iných ochoreniach mozgu, napríklad pri chorobe s Lewyho telieskami či frontotemporálnej degenerácii. Neurodegeneratívny proces pri Alzheimerovej chorobe začína mnohé roky pred nástupom symptómov. β-amyloidové plaky sa vytvárajú ako prvé, sú nasledované zoskupeniami tau proteínov, znížením metabolizmu glukózy a narušením epizodickej pamäti (pozrite nasledujúci graf).

Frontotemporálna degenerácia je klinicky a patologicky heterogénnou skupinou charakterizovanou relatívne selektívnou progresívnou atrofiou zahŕňajúcou frontálne alebo temporálne laloky (alebo oba). Pri tomto ochorení boli zistené viaceré proteínové abnormality, vrátane bunkových inklúzií obsahujúcich prevažne fosforylované tau. Patológiou v pozadí ochorenia s Lewyho telieskami je tvorba Lewyho teliesok v nervových bunkách z normálnych proteínov nazývaných alfa-synukleín, a to najmä v oblasti parietálneho a okcipitálneho laloka.

Je dôležité poznamenať, že pôvod týchto procesov je len čiastočne známy (napríklad genetická predispozícia) (Prečítajte si viac o rizikových faktoroch ďalej v tejto podkapitole).

Ukladanie proteínov pri neurodegeneráciách: Na obrázku sú zobrazené bielkovinové ložiská na mikroskopických snímkach plakov (amyloid), neurofibrilových zmien (tau), Lewyho teliesok (α-synukleín) a ložiská iných proteínov (TDP-43, FUS, ubikvitín) v nervových bunkách.
Ukladanie proteínov pri neurodegeneráciách
Ilustrácia s rezmi mozgu popisujúcimi nasledujúce skutočnosti: Patológia dlho predchádza príznakom. Pri Alzheimerovej chorobe sa neurofibrilárne zmeny začínajú v presymptomatickom štádiu, ale sú obmedzené na časti spánkového laloku. V prodromálnom štádiu sa rozšíria na celý spánkový lalok. V štádiu demencie sú postihnuté veľké časti mozgovej kôry.
Alzheimerova choroba: šírenie neurofibrilárnych zmien

Cerebrovaskulárne ochorenia

Druhou najčastejšou príčinou demencie sú ochorenia ovplyvňujúce najmä malé cievy v mozgu (cerebrovaskulárne ochorenia), ktoré zásobujú nervové bunky v mozgu krvou, kyslíkom a živinami. Ukladanie látok v stenách krvných ciev alebo krvné zrazeniny (tromby) znižujú alebo úplne zabraňujú energetickému zásobovaniu nervových buniek a nervových prepojení. V prípade cerebrovaskulárnych ochorení sa taktiež objavujú chyby v spracovaní proteínov, ktoré vedú k abnormálnemu ukladaniu proteínov v stenách malých krvných ciev. Alzheimerova choroba a cievne zmeny sa často vyskytujú súčasne, najmä vo vyššom veku.

Existuje viacero typov (cerebro)vaskulárnych demencií, ide o široký koncept, ktorý zahŕňa demenciu spôsobenú:

  1. Strategické jednotlivé infarkty – náhle upchatie alebo prasknutie, ktoré sa klinicky prejavuje ako cievna mozgová príhoda a niekedy spôsobí takzvanú demenciu v dôsledku cievnej mozgovej príhody;

  2. Viacnásobné kôrové alebo podkôrové infarkty  – séria menších cievnych príhod, vedúcich k stupňovitej progresii (stabilita kognitívneho výkonu, zhoršovanie po infarkte) (pozrite nasledujúci graf). Demencia je v tomto prípade nazývaná aj multi-infarktová demencia;

  3. Ochorenie malých ciev – zužovanie krvných ciev, ktoré vedie k postupnej strate schopností. Ide o najčastejšiu príčinu vaskulárnej demencie;

  4. Ostatné: neinfarktové lézie v bielej hmote, hemorágia, hypoperfúzia.

Postupná progresia multiinfarktovej demencie: Na čiarovom grafe je znázornený priebeh rôznych foriem demencie: Pokles kognitívnych schopností je pri Alzheimerovej chorobe kontinuálny a pri multiinfarktovej demencii postupný.
Postupná progresia multiinfarktovej demencie

Potenciálne zvratné (reverzibilné) príčiny demencie

Demencia môže mať vďaka svojim rozličným príčinám mnoho podôb a mnohé z nich môžu byť liečiteľné a zvratné. Existuje niekoľko potenciálne reverzibilných príčin demencie6. Medzi najčastejšie patrí normotenzný hydrocefalus, hypotyreóza, hyperparatyreóza, alkoholová demencia, nedostatok vitamínu B12 a kyseliny listovej.

Normotenzný hydrocefalus – ide o stav, pri ktorom sa prebytok mozgovomiešneho moku objavuje v komorách pri normálnom alebo mierne zvýšeným tlakom mozgovomiešneho moku. Ako tekutina narastá, komory sa zväčšujú a tlak vo vnútri hlavy rastie, pričom stláča okolité mozgové tkanivo a spôsobuje neurologické komplikácie. Táto choroba sa prezentuje klasickou triádou symptómov, medzi ktoré patrí inkontinencia moču, demencia a zmena chôdze.

Hypotyreóza a hyperparatyreóza – Zmena funkcie štítnej žľazy je spájaná s neurokognitívnym deficitom, ktorý sa vyvíja počas života a ľudia s vrodenou aj v dospelosti získanou hypotyreózou majú rozličnú podobu kognitívneho poškodenia.

Alkoholová demencia – Nadmerné a dlhotrvajúce užívanie alkoholu je nezávislým rizikovým faktorom vzniku demencie a alkoholová demencia je jednou z najčastejších typov demencií. Alkoholová demencia je charakterizovaná globálnym znížením v oblasti intelektu, kognitívnych funkcií a pamäti.

Nedostatok vitamínu B12 – Nedostatok B12 vedie k anémii a demyelinizácii nervového systému a môže spôsobiť rôzne závažné kognitívne poruchy. Tento deficit však môže byť ako príčinou, tak aj dôsledkom demencie.

Nedostatok kyseliny listovej – Kyselina listová je dôležitou látkou pre nervový systém v rôznom veku. Vo vyššom veku však jej nedostatok prispieva k procesom starnutia mozgu, zvyšuje riziko Alzheimerovej choroby a vaskulárnej demencie a v prípade závažného deficitu môže viesť k reverzibilnej demencii.

Depresia – Literatúra naznačuje súvislosť medzi depresiou a demenciou. Povaha tohto spojenia je však nejasná (napríklad či je depresia demencii predchádza, alebo je jej dôsledkom či rizikovým faktorom). Pravdepodobné biologické mechanizmy spájajúce depresiu a demenciu zahŕňajú vaskulárne ochorenia, zmeny v glukokortikoidových steroidoch a hipokampálnu atrofiu, zvýšený výskyt β-amyloidových plakov, zápalové zmeny a nedostatok nervového rastu.

Lokalizácia určuje klinický obraz

Rozličné časti mozgu sú zapojené v rôznych funkciách. Symptómy demencie závisia od lokalizácie ochorenia mozgu a špecifické umiestnenie v určitej časti mozgu môže vyústiť v špecifické klinické prejavy demencie.

Oblasti mozgovej kôry: Na tomto obrázku je zobrazený bočný pohľad na mozgovú kôru, ktorý ukazuje hlavné časti mozgovej kôry: Čelný lalok, spánkový lalok, temenný lalok, záhlavný lalok.
Oblasti mozgového plášťa
Lokalizácia hlavných funkcií mozgu: Tento graf zobrazuje bočný pohľad na povrch mozgu s lokalizáciou dôležitých funkcií mozgu. Čelný lalok: Exekutívne funkcie, empatia, sociálne poznávanie, osobnosť, iniciatíva, vôľa. Spánkový lalok: porozumenie jazyka, tvorba jazyka, pamäť. Temenný lalok: Vizuálne spracovanie informácií, priestorová orientácia. Záhlavný lalok: Vizuálne vnímanie.
Lokalizácia hlavných funkcií mozgu
Lokalizácia určuje klinický obraz: Tento graf zobrazuje bočné pohľady na mozgovú hmotu s lokalizáciou dôležitých foriem demencie a hlavných príznakov. Frontotemporálne degenerácie: Čelný lalok a predná časť spánkového laloku spojené so zmenami osobnosti, sociálneho správania, pohonu a jazyka. Alzheimerova choroba: spánkový a temenný lalok spojený so zmenami pamäti, jazyka a orientácie. Lewyho telieska a Parkinsonova choroba: temenný lalok, okcipitálny lalok a zadná časť spánkového laloku spojené so zmenami v spracovaní vizuálnych informácií a pozornosti. Cerebrovaskulárne ochorenia: Biela hmota (medulárna) a hlboké jadrá nervových buniek spojené so zmenami tempa, pozornosti a nálady.
Lokalizácia určuje klinický obraz

Jednotlivé časti mozgu majú rôzne funkcie. Z tohto dôvodu príznaky demencie závisia od lokalizácie základného ochorenia mozgu. Lokalizácia v určitej časti mozgu vedie k špecifickému klinickému obrazu demencie.

Z tohto dôvodu príznaky demencie závisia od lokalizácie základného ochorenia mozgu. Lokalizácia v určitej časti mozgu vedie k špecifickému klinickému obrazu demencie.

Rizikové faktory vývinu ochorení, ktoré spôsobujú demenciu

Existuje niekoľko rizikových faktorov, ktoré môžu ovplyvniť možnosť vzniku demencie v priebehu života. Je niekoľko nemodifikovateľných faktorov, ako napríklad genetické rizikové faktory, od veľmi vzácnych genetických mutácií so silným vplyvom, až po polymorfizmy s menším vplyvom, ako napríklad APOE4. U 25% všetkých ľudí, ktorí majú viac ako 55 rokov, sa v rodinnej histórii vyskytuje demencia. Vo väčšine prípadov je dôvodom geneticky komplexné ochorenie, kde mnohé genetické variácie s malým efektom interagujú a zvyšujú riziko demencie.  Celoživotné riziko demencie v týchto rodinách je asi 20%, pričom vo všeobecnej populácii je to asi 10%.

Mnohé rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko vývoja demencie, môžu byť ovplyvnené a modifikovateľné. Tieto faktory zahŕňajú diabetes, hypertenziu, obezitu, fyzickú neaktivitu, depresiu, fajčenie a dosiahnutie nízkeho vzdelania.

Našťastie, existuje aj niekoľko protektívnych, ochranných faktorov, ktorými môže byť riziko demencie znížené (pozrite nasledovný obrázok).

Rizikové a ochranné faktory: Tento obrázok opisuje rizikové a ochranné faktory v závislosti od veku. Rizikové faktory: Genetika (v ranom veku); nadmerné konzumovanie alkoholu, nezdravá strava, fajčenie (v strednom veku); hypertenzia, cievne ochorenia, metabolické poruchy (v strednom až neskorom veku). Ochranné faktory: Vzdelanie (v ranom veku); kognitívna, sociálna a fyzická aktivita (v strednom až neskorom veku), mozgová rezerva (vo všetkých fázach života).
Rizikové a ochranné faktory
Modifikovateľné rizikové faktory demencie: Tento graf opisuje modifikovateľné rizikové faktory demencie. S nižším rizikom demencie sú spojené: Kognitívna aktivita, stredomorský štýl stravovania a fyzická aktivita. S vyšším rizikom demencie sú spojené: Depresia, strata sluchu, nízke vzdelanie, vysoký krvný tlak, nadmerné konzumovanie alkoholu, fajčenie, obezita, cukrovka, nízka sociálna aktivita a traumatické poškodenie mozgu.
Modifikovateľné rizikové faktory demencie

Komorbidné ochorenia

Ľudia s demenciou žijú s komplexnými mentálnymi a chronickými zdravotnými problémami. Je dôležité tieto problémy riešiť, aby sa minimalizovali kognitívne a funkčné ťažkosti, prevencie a liečby novovznikajúcich behaviorálnych symptómov a optimalizácie kvality života. Toto je nutné urobiť celostným spôsobom, so zohľadnením prianí ľudí s demenciou a ich opatrovateľov, aby sa znížila záťaž ľudí s demenciou a obmedzili potenciálne nežiaduce účinky. Prítomnosť demencie môže taktiež komplikovať liečbu iných ochorení a ovplyvniť schopnosť človeka ich zvládať.

Niektoré zdravotné problémy sa vyskytujú u ľudí s demenciou častejšie než u iných ľudí. Patria medzi ne pády, delírium, epilepsia, strata hmotnosti a nutričné poruchy, inkontinencia, spánkové problémy, zrakové dysfunkcie, ochorenia ústnej dutiny a krehkosť. Ľudia s demenciou mávajú trikrát viac zlomenín v porovnaní s ľuďmi bez demencie. Demencia taktiež päťnásobne zvyšuje riziko delíria, šesťnásobne zvyšuje riziko záchvatov a strata hmotnosti môže predchádzať nástup kognitívnych symptómov demencie v niektorých prípadoch aj o 20 rokov. Medzi ochorenia často sa vyskytujúce spolu s Alzheimerovou chorobou patria ochorenia asociované s hypoextrogenizmom, kognitívne a behaviorálne zmeny, depresia, diabetes typu 2, zmena zrakových porúch a stravovacích návykov, porucha spánku, kontroly močového mechúra a čriev a sexuálna dysfunkcia. Demencia sa vyskytuje u 13 – 23 % ľudí s diabetom, u 9% ľudí s cievnou mozgovou príhodou a u 19-22% ľudí s poruchami videnia. U jednej štvrtiny (25%) ľudí s demenciou navyše bola zistená klinicky významne zvýšená úroveň depresívnych symptómov a približne jeden zo siedmich (14%) ľudí s demenciou zažíva klinicky významnú úroveň úzkosti.

Referencie a ďalšie čítanie

  • Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TLS, et al. Clinical and biomarker changes in dominantly Inherited Alzheimer’s disease. N Engl J Med 367: 795-804, 2012
  • Beyer K, Domingo-Sàbat M, Ariza A. Molecular pathology of Lewy Body diseases. Int J Mol Sci 10:724-745, 2009
  • Byers AL, Yaffe K. Depression and risk of developing dementia. Nat Rev Neurol 7: 323-331, 2011
  • Bunn F, Burn A-M, Goodman C, et al. Comorbidity and dementia: a scoping review of the literature. BMC Medicine 12: 192, 2014
  • Cairns NJ, Bigio EH, Mackenzie IRA, et al. Neuropathologic, diagnostic and nosologic criteria for frontotemporal lobar degeneration: consensus of the Consortium for Frontotemporal Lobar Degeneration. Acta Neuropathol. 114: 5-22, 2007
  • Damasceno BP. Neuroimaging in normal pressure hydrocephalus. Dement Neuropsychol 9: 350-355, 2015
  • Dugbartey AT. Neurocognitive aspects of hypothyroidism. Arch Intern Med 158: 1413-1418, 1998
  • Goebels N, Soyka M. Dementia associated with vitamin B12 deficiency. J Neuropsychiatry 12: 389-394, 2000.
  • Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ, et al. Tracking pathophysiological processes in Alzheimer’s disease: an updated hypothetical model of dynamic biomarkers. Lancet Neurol 12 :207-216, 2013
  • Kivipelto M, Solomon A, Ahtiluoto S, et al. The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): Study design and progress. Alzheimers Dement 9: 657-665, 2013
  • Kuring JK, Mathias JL, Ward L. Prevalence of depression, anxiety and PTSD in people with dementia: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 28: 393-416, 2018
  • Little MO. Reversible dementias. Clin Geriatr Med 34:537-562, 2018
  • Mackenzie IRA, Rademakers R. The molecular genetics and neuropathology of frontotemporal lobar degeneration: recent developments. Neurogenetics 8: 237-248, 2007
  • Norton S, Mathews FE, Barnes DE et al. Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 13:  788-794, 2014
  • Reynolds EH. Folic acid, ageing, depression, and dementia. BMJ 324: 1512-1515, 2002
  • Warren JD, Rohrer JD, Rossor MN. Frontotemporal dementia. BMJ 347: f4827, 2013
  • Wiegmann C, Mick I, Brandla EJ, Heinz A et al. (2020). Alcohol and dementia – what is the link? A systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat 16: 87-99, 2020