Лица и стадии на деменцията

Ключови характеристики на деменцията:

1. Когнитивни нарушения: Нарушението на паметта не винаги е водеща характеристика. Когнитивните нарушения могат да бъдат свързани с концентрацията и вниманието, паметта, езика, екзекутивните функции, социалните умения, зрително-пространствените способности, или сръчността при работа с предмети.

2. Намалени занимания в ежедневието: Упадъкът в ежедневните дейности започва с по-сложните („инструментални“) задачи като изпълнение на професионалните задачи, организиране на домакинството, планиране на ваканции, справяне с финансови въпроси. С напредване на деменцията, по-простите („базисни“) ежедневни дейности също започват да бъдат пренебрегвани и отбягвани, включително неща като приготвяне на храна, вземане на лекарства, избор на облекло, поддържане на лична хигиена. В най-сериозния стадии, хората с деменция имат нужда от помощ при къпане, хранене, обличане и ориентиране дори в познати пространства.

3. Поведенчески и психологически симптоми на деменцията (ППСД): Те включват широк спектър, обхващащ апатия, нежелание за поемане на инициатива, дисфория, тревожност, делюзии (заблуди), безцелно обикаляне (най-често срещано в случаи на болест на Алцхаймер), емоционална притъпеност, откъснатост, незачитане на социални правила и норми, импулсивност, преяждане, стереотипни и повтарящи се поведения (най-често срещани в случаи на Фронтотемпорална дегенерация), нощни ярки халюцинации (най-често срещани в случаи на Деменция с телца на Леви). До голяма степен, поведенческите промени са в резултат на несъответствие между възможностите на хората с деменция и изискванията на заобикалящата ги среда.

4. Физически симптоми: Деменцията води до проблеми не само на когнитивно и поведенческо ниво, но и повлиява на цялото тяло. При болестта на Алцхаймер физическите симптоми (като инконтиненция) идват в по-късен етап на заболяването, но при други видове деменция физическите симптоми се появяват още в сравнително ранен етап (напр. паркинсонизма при деменцията с телца на Леви или преяждането при и Фронтотемпоралната деменция).

Когнитивни симптоми на деменцията

Област	Подобласт	Пример
Внимание и концентрация	Внимание	забавени реакции; сънливост;
	Концентрация	затруднения при фокусиране върху задача; лесно разсейване;
Памет	Работна памет	забравяне на началото на изречение в неговия край; забравяне на телефонен номер в момента на избиране;
	Епизодична памет	забравяне на скорошни събития и разговори; забравяне на имена; загуба на предмети; повтаряне на един и същ въпрос; неспособност за проследяване на сюжет на филм;
	Дългосрочна памет	забравяне на събития, случили се преди години; обърквания относно биографични факти;
Ориентация	Ориентация във времето	объркване на деня, датата, месеца, кой ден от седмицата е и коя година е;
	Ориентация в пространството	затруднение при намиране на правилната стая; загубване в непозната среда;
Език	Разбиране	загуба на смисъла на познати думи; затруднения в разбирането на смисъла на изречения; неспособност за четене;
	Изразяване	проблеми с намирането на правилната дума; изопачаване на думите; граматически грешки; накъсване на речта;
Екзекутивни функции	Преценка; взимане на решения	трудности при използване на понятия, генерализации или правене на изводи;
	Превключване	трудности при прилаганена правила и превключването между различни правила;
	Планиране; организиране	проблем със структурирането на задача; затрудняване с изпълнението на логични последователни стъпки;
Социални познания	Разпознаване на емоции	липса на емпатия;
	Подходящ отговорна чуждите емоции	анормално социално поведение;
Манипулиране и работа с предмети	Единични движения	затруднение при изпълнение на движение с част от тялото, въпреки съхранените двигателни и сетивни функции;
	Сложни действия	затруднения при изпълнение на сложни последователни действия (напр. отваряне на консерва);
Зрителнопространствени способности	Разпознаване на предмети	неспособност за зрително разпознаване на познати предмети;
	Конструиране	неспособност за рисуване или копиране на познати прости предмети;

 

Субективно когнитивно нарушение (СКН)

• СКН означава, че индивидът сам възприема своето когнитивно представяне като влошено в сравнение с предишните му способности. Показателите при невропсихологична оценка са в нормата.
• Хората, които споделят за такива оплаквания, имат по-висок риск да развият деменция. Заради това е важно тяхното състояние да бъде проследявано периодично.
• СКН може да бъде наблюдавано и при други състояния (като напр. депресия).

Леко когнитивно нарушение (ЛКН)

• ЛКН се възприема като преходен етап между нормално когнитивно стареене и лека деменция. На този етап, вече има доказателства относно промяна в когнитивните умения спрямо предишното ниво на функциониране на човека, и спрямо очакванията за сегашното му представяне съобразно възрастта и образованието. Въпреки промените, самото оплакване не е достатъчно, за да бъде определено като деменция и индвидът е функционално независим в своето ежедневие.
• Настъпилата промяна може да обхваща повече от една когнитивна област (например памет, екзекутивни функции, внимание, език, зрително-пространствени умения). Често ЛКН се разделя на два типа в зависимост от наличието или липсата на нарушение на паметта – амнестичен и неамнестичен тип ЛКН. Етиологията на ЛКН може да бъде определена, като се има предвид степента на засягане на отделните когнитивни области.
• ЛКН има негативен ефект върху брачните взаимоотношения поради нарушената комуникация, загубата на взаимност и сплотеност между двамата, както и нарушеното изразяване на позитивни емоции.
• След като забележат първите симптоми, хората с ЛКН често стават тревожни раздразнителни.
• В 10-12% от случаите, ЛКН прераства в деменция в рамките на година. Състоянието би могло да се подобри или стабилизира.

Леко поведенческо нарушение (ЛПН)

• Ключовите характеристики на ЛПН са устойчиви и нарастващи промени в поведението и личността .
• Промените могат да бъдат свързани с мотивацията (напр. апатия, липса на спонтанност, безразличие), регулацията на настроението (напр. тревожност, раздразнителност), контролът на импулсите (напр. поведение лишено от задръжки и зависимо от стимули), неуместно поведение в социални ситуации (напр. липса на емпатия и такт) или анормално възприятие и контрол върху мислите (напр. делюзии и халюцинации).
• Промените в поведението трябва да бъдат достатъчно сериозни, че да водят до нарушения в междуличностните взаимоотношения или нарушени умения в работата. Въпреки това хората с ЛПН все още могат да запазят известна независимост при изпълнение на ежедневните си задължения.
• Промените не са в резултат на медицинско и/или психиатрично заболяване.
• ЛКН и ЛПН могат да съществуват едновременно при един и същи човек.
• ЛПН често е предшественик на поведенчески вариант на Фронтотемпорална деменция.

Лека деменция

• Разграничението между ЛКН/ЛПН и Лека деменция се базира на степента на промените в ежедневно функциониране на индивида.
• Упадъкът във функционирането е видим при по-сложни (инструментални) занимания като готвене, пазаруване, прием на лекарства, но основните (базисни) занимания като поддържане на лична хигиена, обличане и хранене не са повлияни (обикновено те са нарушени на етапа Умерена деменция).
• Спецификите на леката деменция зависят от заболяването, което е довело до това състояние.

Умерена деменция

• На етапа Умерена деменция, разликите, свързани с различните заболявания, довели до деменцията стават по-незабележими.
• Хората вече имат сериозни проблеми с паметта и преценката. Често са дезориентирани за време и място. Срещат затруднения при припомняне на лична информация – адрес, телефонен номер и др.
• На този етап, хората започват да се нуждаят от помощ при изпълнението на базисни задачи като обличане, къпане, ресане, лична хигиена, прием на лекарства и занимания през свободното си време.
• Промените в поведението (апатия, тревожност, халюцинации) са по-чести.
• На етапа Умерена деменция предишният начин на живот на индивида не може да бъде продължен. Настъпват промени в ролите вътре и извън семейството – необходимо е напускане на работа, намалява социалния кръг и заниманията извън дома (напр. доброволческа работа, хобита, членство в клубове). Хората с Умерена деменция имат нужда от подкрепа при изпълнението на ежедневните си занимания (пазаруване, поддържка на дома, семейни събирания, пътувания).

Тежка деменция

• Освен нарушенията на когнитивно и поведенческо ниво, започват и проблеми с физическото функциониране. Започват затруднения при хранене и преглъщане, нарушения на съня и неспособност за контролиране на тазовите резервоари (инконтиненция). Освен това, често се наблюдават проблеми с ходенето и чести падания. Възможни са и гърчове. Наблюдава се и по-голяма чувствителност към инфекции като пневмония, която е и най-често срещаната причина за смъртност при хора с деменция.
• В този късен етап на деменция повечето хора имат нужда от постоянна подкрепа и често са приети в старчески домове.
• Болногледачите, както и останалите професионалисти, трябва да бъдат наясно, че хората с тежка форма на деменция все още са способни да изпитват позитивни емоции (напр. при комфорт, допир и глас).

Категории на симптомите в различните стадии на деменцията

Характеристики	Леко когнитивно нарушение	Лека деменция	Умерена деменция	Тежка деменция
MMSE резултат*	30-27	26-20	19-11	10-0
Средна продължителност (години)	5-7	2-3	2-4	2-5
Когнитивни симптоми	Леки проблеми с паметта	Забравяне Затруднения при намиране на правилната дума и при решаване на проблеми	Сериозна загуба на паметта Лоша преценка Загуба на ориентация Затруднение при провеждане на разговор	Сериозна загуба на паметта Загуба на ориентация Загуба на речта
Ежедневни занимания	Леки затруднения при изпълнение на по-сложни занимания	Затруднения при изпълнение на сложни занимания (справяне с финанси)	Затруднения при изпълнение на основни задачи (поддържане на лична хигиена), нужда от допълнителна подкрепа	Постоянна нужда от допълнителна подкрепа
Поведенчески симптоми	Няма	Апатия Депресия Социално оттегляне	Раздразнение Тревожност Безпокойство Лутане Яд Халюцинации	Агресивност Халюцинации Безпокойство Плач Викане
Физически симптоми	Няма	Няма	Нарушение на съня	Проблеми с ходенето, храненето, преглъщането. Падания, гърчове, Инконтиненция, Загуба на тегло

Таблицата по-горе илюстрира симптомите в различните стадии на деменцията, които са свързани с болест на Алцхаймер. Тези симптоми не са свързани с деменция при Фронтотемпорална невродегенерация, при която поведенческите и физическите симптоми се появяват в много по-ранен етап.

Осоеностите на клиничната картина при различните видове деменция

Когнитивните нарушения, промените в поведението и проблемите при справянето с ежедневни задачи – това са често срещани характеристики при всички видове деменция. Въпреки това, заболяванията, водещи до деменция, засягат различни части на мозъка по различни начини. Следователно, при различните видове има различни доминантни проблеми. Тези различия са най-ясно видими в леките и умерени етапи на деменцията.

• При Болестта на Алцхаймер, хората изпитват предимно проблеми с паметта. За тях е трудно да пресъздадат скорошен разговор, често губят предмети или ги поставят на неправилни места. Също така срещат затруднения при намирането на правилна дума, докато водят разговор с някого, и могат да имат проблеми с планирането и вземането на решения. Това може да доведе до отбягване на по-сложни задачи и до социална изолация от тяхна страна.
• Поведенческият вариант на фронтотемпорална деменция се характеризира с промени в поведението, като например импулсивност, преяждане, покачване на теглото, апатия, емоционално притъпяване, неуместно социално поведение, повтарящи се, обсесивно-компулсивни действия и други. Фронтотемпоралната деменция има и езиков вариант, при който вербалното изразяване и разбирането са нарушени.
• При съдовата деменция скоростта на мисълта е забавена и има чести промени в настроението. Когнитивните нарушения зависят от местоположението на съдовото нарушение.
• При деменцията с телца на Леви хората изживяват зрителни халюцинации. Когнитивните умения варират, флуктуират. Друго специфика е, че хората физически пресъздават сънищата си като викат, удрят партньора си и падат от леглото по време на парадоксалната фаза съня (REM).

Заобикалящата среда и други психологически причини, водещи до промяна в поведението

Понякога промяната в поведението се дължи на заобикалящата среда или друга външна причина. Вместо да се търси фармацевтично решение, е важно да се опитаме да разрешим тези казуси и да помогнем на човека с деменция да се почувства по-добре.

• Прекалено много или недостатъчно дейности – човек с деменция може лесно да се почувства пренатоварен в една твърде стимулираща среда – с прекалено много шум, опции, говорещи хора или място с постоянно включен телевизор или радио. От друга страна, липсата на действия, на каквито и да било стимули и изолацията са друга крайност, която също води до промяна в поведението.

• Поведение на хората, полагащи грижа – поведение, в което болногледачът се държи като авторитет и влиза в покровителска роля, раздавайки заповеди, може да накара човека с деменция да се почувства незначителен и неспособен да взима решения. Когато ескалират, такива ситуации могат да доведат до некооперативност и вербална агресия. Също така, при нов и непознат болногледач, поведението може да е несигурно и изпълнено с тревожност и дори враждебност. Възможно е да се развие и повишена чувствителност към личното пространство.

• Промени в рутинната и непозната среда – такива промени могат да доведат отново до несигурност и до недоумение защо това се случва. Като последствие, се среща проблем с ориентацията.

• Физически характеристики на околната среда – промени в поведението могат да бъдат провокирани и от твърде високата или твърде ниската температурата в стаята, шум, твърде силно или твърде слабо осветление, претрупване на стаята и др.

Литература

• Garand L, Dew MA, Urda B, et a. Marital quality in the context of mild cognitive impairment. West J Nurs Res 29: 976-992, 2007
• Giebel CM, Burns A, Challis D. Taking a positive spin: preserved initiative and performance of everyday activities across mild Alzheimers, vascular and mixed dementia. Int J Geriatr Psychiatry 32: 959-967, 2016
• Ismail Z, Smith EE, Geda Y, et al. Neuropsychiatric symptoms as early manifestations of emergent dementia: Provisional diagnostic criteria for mild behavioral impairment. Alzheimers & Dementia. 2016;12(2):195-202.
• Petersen RC, Smith GE, Waring SC et al. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 56: 303-308, 1999
• Petersen RC. Mild cognitive impairment. N Engl J of Med 364: 2227-223, 2011
• Petersen RC. Mild cognitive impairment. Continuum (Minneap Minn) 22: 404-418, 2016